HANSENÍASE - SEGUIMENTO DE CASOS

 Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nestas consultas eles tomam a dose supervisionada no serviço de saúde e recebem a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domicilio. Esta oportunidade deve ser aproveitada para avaliação do paciente, esclarecimento de dúvidas e orientações. Alem disso, deve-se reforçar a importância do exame dos contatos e agendar o exame clinico e a vacinação dos contatos.

O cartão de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno a unidade de saúde e controle da adesão ao tratamento.

Os pacientes que não comparecerem para a dose supervisionada deverão ser visitados, dentro de no máximo 30 dias, em seus domicílios, buscando-se continuar o tratamento e evitar o abandono.

No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido a revisão sistemática por médico responsável pelo monitoramento clinico e terapêutico. Esta medida visa identificar reações hansênicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reações ou outras intercorrências, o paciente deve ser examinados em intervalos menores.

Técnicas de autocuidados devem fazer parte das orientações de rotina do atendimento mensal sendo recomendada a organização de grupos de pacientes e familiares, ou pessoas de sua convivência que possam apoiá-los na execução dos procedimentos recomendados. A prática das técnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente para evitar piora do dano neural por execução inadequada. Em todas as situações, o esforço realizado pelos pacientes deve ser valorizado para estimular a continuidade das práticas de autocuidado.

Os efeitos adversos das medicações que compõem a PQT não são frequentes e em geral são bem tolerados. Mais de 25 milhões de pessoas já utilizaram a PQT nos últimos 25 anos.

Nos casos suspeitos de efeitos adversos da PQT, deve-se suspender temporariamente o esquema terapêutico, com imediato encaminhamento do paciente para avaliação em unidades de saúde de média ou alta complexidade, com apoio de exames laboratoriais complementares e prescrição da conduta adequada.

Os principais efeitos adversos as drogas especificas da PQT para os quais estão indicados os esquemas alternativos, são: anemia hemolitica, hepatite medicamentosa, metahemoglobinemia, agranulocitose, sindrome pseudogripal, sindrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia. Os efeitos mais graves estão relacionados a sulfona e em geral ocorrem nas primeiras seis semanas de tratamento.

Casos de hanseníase que apresentem outras doenças associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias) se necessário, devem ser encaminhados as unidades de saúde de maior complexidade para avaliação.

• Critérios de alta por cura

O encerramento da Poliquimioterapia deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta. Situações a serem observadas:

    Condutas para pacientes irregulares:

          os pacientes que não completaram o tratamento preconizado - PB: seis (6) doses em até nove (9) meses e MB: doze (12) doses em ate dezoito (18) meses - deverão ser avaliados quanto a necessidade de reinicio ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando a finalização do tratamento dentro do prazo preconizado.

   Condutas para indicação de outro ciclo de tratamento em pacientes MB: para o paciente MB sem melhora clinica ao final das doze (12) doses PQT/OMS, a indicação de um segundo ciclo de doze (12) doses de tratamento deverá ser baseada na associação de sinais de atividade da doença, mediante exame clinico e correlação laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia), em unidades de referencia.

   

•  Condutas para efeitos adversos da PQT: de acordo com os sinais e sintomas específicos dos  efeitos adversos de cada droga, o tratamento devera ser suspenso temporariamente e o paciente encaminhado para avaliação em unidades de referencia. Deverão ser solicitados exames laboratoriais específicos para confirmação e/ou diagnostico diferencial de outras patologias que podem ocorrer concomitantemente. Se a suspensão do uso do medicamento não for suficiente para a regressão do quadro e os exames laboratoriais apresentarem alterações importantes, o paciente devera ser encaminhado para avaliação e acompanhamento em serviços de alta complexidade.

•  Hanseníase e gestação - em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas PQT/OMS, para tratamento da hanseníase, tem sua utilização recomendada. Contudo, mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas devem receber aconselhamento para planejar a gestação apos a finalização do tratamento de hanseníase.

•  Hanseníase e Tuberculose - para o paciente com tuberculose e hanseníase deve ser mantido o esquema terapêutico apropriado para a tuberculose (lembrando que nesse caso a dose de Rifampicina de 600mg, será administrada diariamente), acrescido dos medicamentos específicos para a hanseníase, nas doses e tempos previstos no esquema padrão PQT/OMS:

I) para os casos paucibacilares acrescenta-se a Dapsona;

II) para os casos multibacilares acrescenta-se a Dapsona e a Clofazimina ate o término do tratamento da tuberculose, quando deverá ser acrescida a Rifampicina do esquema padrão da hanseníase;

III) para os casos que não utilizam a Rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicação desta droga, utilizar o esquema substitutivo próprio para estes casos na hanseníase;

IV) para os casos que não utilizam a Rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do Mycobacterium tuberculosis a esta droga, utilizar o esquema padrão PQT/OMS da hanseníase.

•  Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou AIDS - para o paciente com infecção pelo HIV e/ou AIDS e hanseníase deve ser mantido o esquema PQT/OMS de acordo com a classificação operacional.

•  Hanseníase e outras doenças - em casos de associação da hanseníase com doenças hepáticas, renais ou hematológicas, a escolha do melhor esquema terapêutico para tratar a hanseníase deverá ser discutida com especialistas das referidas áreas.

Tratamento de reações hansênicas

Para o tratamento das reações hansênicas é imprescindível:

1) diferenciar o tipo de reação hansenica;

2) avaliar a extensão do comprometimento de nervos periféricos, órgãos e outros sistemas;

 3) Investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais;

4) Conhecer as contraindicações e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hanseníase em seus estados reacionais;

5) Instituir, precocemente, a terapêutica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando a prevenção de incapacidades;

6) Encaminhar os casos graves para internação hospitalar.

Atenção: a ocorrência de reações hansênicas não contraindica o inicio da PQT/OMS, não implica na sua interrupção e não é indicação de reinicio da PQT, se o paciente já houver concluido seu tratamento.

As reações com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigação cuidadosa dos sinais e sintomas específicos, valorização das queixas e exame físico geral, com ênfase na avaliação dermatológica e neurológica simplificada. Estas ocorrências deverão ser consideradas como situações de urgência e encaminhadas às unidades de maior complexidade para tratamento nas primeiras vinte e quatro (24) horas.

Nas situações onde há dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos deverão ser aplicados até a avaliação:

1) Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite;

2) Iniciar prednisona na dose de 1 a 2mg/kg peso/dia, devendo-se tomar as seguintes precauções para a sua utilização: garantia de acompanhamento médico, registro do peso, da pressão arterial, da taxa de glicose no sangue, tratamentos profiláticos da estrongiloidíase e da osteoporose.

O acompanhamento dos casos com reação deverá ser realizado por profissionais com maior experiência ou por unidades de maior complexidade. Para o encaminhamento deverá ser utilizada a Ficha de Referencia/Contra Referencia padronizada pelo município, contendo todas as informações necessárias, incluindo-se a data do inicio do tratamento, esquema terapêutico, número de doses administradas e o tempo de tratamento.

Tratamento clinico das reações

O tratamento dos estados reacionais e geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um médico.

I - Reação Tipo 1 ou Reação Reversa (RR)

Iniciar prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia conforme avaliação clinica;

Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento específico;

Imobilizar o membro afetado com tala gessada em caso de neurite associada;

Monitorar a função neural sensitiva e motora;

Reduzir a dose de corticóide conforme resposta terapêutica;

Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.

Na utilização da Prednisona, devem ser tomadas algumas precauções:

1. Registro do peso, da pressão arterial e da taxa de glicose no sangue para controle;

2. Fazer o tratamento antiparasitário com medicamento especifico para Strongiloydes stercoralis prevenindo a disseminação sistêmica deste parasita (Tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias ou 1,5g/dose unica, ou Albendazol na dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos).

3. A profilaxia da osteoporose deve ser feita com Cálcio 1000 mg/dia, Vitamina D 400-800 UI/dia ou Bifosfonatos (por exemplo, Alendronato 10 mg/dia, administrado com água, pela manhã, em jejum. Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentação matinal ocorra, no mínimo, 30 minutos após a ingestão do comprimido da alendronato).

II – Reação Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH)

A) A talidomida é a droga de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do quadro (para mulheres em idade fértil, observar a Lei n . 10.651 de 16 de abril de 2003 que dispõe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona na dose 1 a 2 mg/kg/dia;

Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento específico;

Introduzir corticosteroide em caso de comprometimento neural segundo o esquema já referido;

Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada;

Monitorar a função neural sensitiva e motora;

Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticóide conforme resposta terapêutica;

Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.

B) Outras indicações da corticoterapia para reação tipo 2 (ENH):

Mulheres grávidas e sob risco de engravidar

Irite ou iridociclite

Orquiepididimite

Mãos e pés reacionais

Glomerulonefrite

Eritema nodoso necrotizante

Vasculites

Artrite

Contraindicações da talidomida

C) Conduta nos casos de reação crônica ou subintrante:

A reação subintrante e a reação intermitente, cujos surtos são tão frequentes que, antes de terminado um, surge o outro. Estes casos respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida, mas tão logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Nesses casos recomenda-se:

1. Observar a coexistência de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infecções concomitantes, cárie dentária, estresse emocional;
2. Utilizar a Clofazimina, associada ao corticosteroide, no seguinte esquema: Clofazimina em dose inicial de 300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias.

D) Esquema terapêutico alternativo para reação tipo 2:

Utilizar a Pentoxifilina na dose de 1200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8/8 horas, associada ou não ao corticoide. Pode ser uma opção para os casos onde a Talidomida for contraindicada, como em mulheres em idade fértil. A Pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predominio de vasculites. Reduzir a dose conforme resposta terapêutica, após pelo menos 30 dias, observando a regressão dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurológicos.

E) Tratamento cirúrgico das neurites:

Este tratamento é indicado depois de esgotados todos os recursos clinicos para reduzir a compressão do nervo periférico por estruturas anatômicas constritivas próximas. O paciente deverá ser encaminhado para avaliação em unidade de referencia de maior complexidade para descompressão neural cirúrgica, de acordo com as seguintes indicações:

1. Abscesso de nervo;
2. Neurite que não responde ao tratamento clinico padronizado dentro de quatro semanas;
3.  Neurites subintrantes;
4. Neurite do nervo tibial após avaliação, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sempre, responder bem ao corticóide. A cirurgia pode auxiliar na prevenção da ocorrência de úlceras plantares.

F) Dor neural não controlada e/ou crônica:

A dor neuropática (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatório, associado ou não, a compressão neural, ou por sequela da neurite e deve ser contemplada no tratamento da neuropatia. Pacientes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, devem ser encaminhados aos centros de referencia para o tratamento adequado.

I. Para pacientes com quadro neurológico de difícil controle, as unidades de referencia poderão também adotar protocolo clinico de pulsoterapia com Metilprednisolona endovenosa na dose de 1g por dia até melhora acentuada dos sinais e sintomas, ate o máximo de tres pulsos seguidos, em ambiente hospitalar, por profissional experiente, quando será substituida por prednisona via oral.

II- Para pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, poderão ser utilizados antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) ou fenotiazinicos (Clorpromazina, Levomepromazina) ou anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxicarbamazepina, Gabapentina, Topiramato) observando as interações medicamentosas e seguindo todas as condutas descritas nos manuais do MS.