HANSENÍASE E TUBERCULOSE

Se você visita o blog com alguma constância já deve ter percebido o número de postagens falando de hanseníase e tuberculose aqui. São dois temas que estarão sendo frequentemente abordados por mim, por questões pessoais, já que trabalho diretamente com estes dois programas de saúde, e pelo fato de, justamente por estar envolvida nesta área, saber a necessidade de informar aos leigos sobre os sinais e sintomas das duas doenças, e aos que atuam na área de saúde, principalmente na atenção primária, os protocolos para diagnóstico e acompanhamento dos casos. Na prática diária de trabalho percebe-se a dificuldade de envolvimento integral dos profissionais com o acompanhamento desses pacientes,  mais acentuadamente os portadores de hanseníase. As postagens apenas reproduzem o conteúdo publicado e distribuído pelo Ministério da Saúde em toda a rede de atendimento espalhada pelo país. De qualquer forma o blog fica sendo um veículo de informação a mais.

HANSENÍASE - SEGUIMENTO DE CASOS

 Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nestas consultas eles tomam a dose supervisionada no serviço de saúde e recebem a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domicilio. Esta oportunidade deve ser aproveitada para avaliação do paciente, esclarecimento de dúvidas e orientações. Alem disso, deve-se reforçar a importância do exame dos contatos e agendar o exame clinico e a vacinação dos contatos.

O cartão de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno a unidade de saúde e controle da adesão ao tratamento.

Os pacientes que não comparecerem para a dose supervisionada deverão ser visitados, dentro de no máximo 30 dias, em seus domicílios, buscando-se continuar o tratamento e evitar o abandono.

No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido a revisão sistemática por médico responsável pelo monitoramento clinico e terapêutico. Esta medida visa identificar reações hansênicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reações ou outras intercorrências, o paciente deve ser examinados em intervalos menores.

Técnicas de autocuidados devem fazer parte das orientações de rotina do atendimento mensal sendo recomendada a organização de grupos de pacientes e familiares, ou pessoas de sua convivência que possam apoiá-los na execução dos procedimentos recomendados. A prática das técnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente para evitar piora do dano neural por execução inadequada. Em todas as situações, o esforço realizado pelos pacientes deve ser valorizado para estimular a continuidade das práticas de autocuidado.

Os efeitos adversos das medicações que compõem a PQT não são frequentes e em geral são bem tolerados. Mais de 25 milhões de pessoas já utilizaram a PQT nos últimos 25 anos.

Nos casos suspeitos de efeitos adversos da PQT, deve-se suspender temporariamente o esquema terapêutico, com imediato encaminhamento do paciente para avaliação em unidades de saúde de média ou alta complexidade, com apoio de exames laboratoriais complementares e prescrição da conduta adequada.

Os principais efeitos adversos as drogas especificas da PQT para os quais estão indicados os esquemas alternativos, são: anemia hemolitica, hepatite medicamentosa, metahemoglobinemia, agranulocitose, sindrome pseudogripal, sindrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia. Os efeitos mais graves estão relacionados a sulfona e em geral ocorrem nas primeiras seis semanas de tratamento.

Casos de hanseníase que apresentem outras doenças associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias) se necessário, devem ser encaminhados as unidades de saúde de maior complexidade para avaliação.

• Critérios de alta por cura

O encerramento da Poliquimioterapia deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta. Situações a serem observadas:

    Condutas para pacientes irregulares:

          os pacientes que não completaram o tratamento preconizado - PB: seis (6) doses em até nove (9) meses e MB: doze (12) doses em ate dezoito (18) meses - deverão ser avaliados quanto a necessidade de reinicio ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando a finalização do tratamento dentro do prazo preconizado.

   Condutas para indicação de outro ciclo de tratamento em pacientes MB: para o paciente MB sem melhora clinica ao final das doze (12) doses PQT/OMS, a indicação de um segundo ciclo de doze (12) doses de tratamento deverá ser baseada na associação de sinais de atividade da doença, mediante exame clinico e correlação laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia), em unidades de referencia.

   

•  Condutas para efeitos adversos da PQT: de acordo com os sinais e sintomas específicos dos  efeitos adversos de cada droga, o tratamento devera ser suspenso temporariamente e o paciente encaminhado para avaliação em unidades de referencia. Deverão ser solicitados exames laboratoriais específicos para confirmação e/ou diagnostico diferencial de outras patologias que podem ocorrer concomitantemente. Se a suspensão do uso do medicamento não for suficiente para a regressão do quadro e os exames laboratoriais apresentarem alterações importantes, o paciente devera ser encaminhado para avaliação e acompanhamento em serviços de alta complexidade.

•  Hanseníase e gestação - em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas PQT/OMS, para tratamento da hanseníase, tem sua utilização recomendada. Contudo, mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas devem receber aconselhamento para planejar a gestação apos a finalização do tratamento de hanseníase.

•  Hanseníase e Tuberculose - para o paciente com tuberculose e hanseníase deve ser mantido o esquema terapêutico apropriado para a tuberculose (lembrando que nesse caso a dose de Rifampicina de 600mg, será administrada diariamente), acrescido dos medicamentos específicos para a hanseníase, nas doses e tempos previstos no esquema padrão PQT/OMS:

I) para os casos paucibacilares acrescenta-se a Dapsona;

II) para os casos multibacilares acrescenta-se a Dapsona e a Clofazimina ate o término do tratamento da tuberculose, quando deverá ser acrescida a Rifampicina do esquema padrão da hanseníase;

III) para os casos que não utilizam a Rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicação desta droga, utilizar o esquema substitutivo próprio para estes casos na hanseníase;

IV) para os casos que não utilizam a Rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do Mycobacterium tuberculosis a esta droga, utilizar o esquema padrão PQT/OMS da hanseníase.

•  Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou AIDS - para o paciente com infecção pelo HIV e/ou AIDS e hanseníase deve ser mantido o esquema PQT/OMS de acordo com a classificação operacional.

•  Hanseníase e outras doenças - em casos de associação da hanseníase com doenças hepáticas, renais ou hematológicas, a escolha do melhor esquema terapêutico para tratar a hanseníase deverá ser discutida com especialistas das referidas áreas.

Tratamento de reações hansênicas

Para o tratamento das reações hansênicas é imprescindível:

1) diferenciar o tipo de reação hansenica;

2) avaliar a extensão do comprometimento de nervos periféricos, órgãos e outros sistemas;

 3) Investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais;

4) Conhecer as contraindicações e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hanseníase em seus estados reacionais;

5) Instituir, precocemente, a terapêutica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando a prevenção de incapacidades;

6) Encaminhar os casos graves para internação hospitalar.

Atenção: a ocorrência de reações hansênicas não contraindica o inicio da PQT/OMS, não implica na sua interrupção e não é indicação de reinicio da PQT, se o paciente já houver concluido seu tratamento.

As reações com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigação cuidadosa dos sinais e sintomas específicos, valorização das queixas e exame físico geral, com ênfase na avaliação dermatológica e neurológica simplificada. Estas ocorrências deverão ser consideradas como situações de urgência e encaminhadas às unidades de maior complexidade para tratamento nas primeiras vinte e quatro (24) horas.

Nas situações onde há dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos deverão ser aplicados até a avaliação:

1) Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite;

2) Iniciar prednisona na dose de 1 a 2mg/kg peso/dia, devendo-se tomar as seguintes precauções para a sua utilização: garantia de acompanhamento médico, registro do peso, da pressão arterial, da taxa de glicose no sangue, tratamentos profiláticos da estrongiloidíase e da osteoporose.

O acompanhamento dos casos com reação deverá ser realizado por profissionais com maior experiência ou por unidades de maior complexidade. Para o encaminhamento deverá ser utilizada a Ficha de Referencia/Contra Referencia padronizada pelo município, contendo todas as informações necessárias, incluindo-se a data do inicio do tratamento, esquema terapêutico, número de doses administradas e o tempo de tratamento.

Tratamento clinico das reações

O tratamento dos estados reacionais e geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um médico.

I - Reação Tipo 1 ou Reação Reversa (RR)

Iniciar prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia conforme avaliação clinica;

Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento específico;

Imobilizar o membro afetado com tala gessada em caso de neurite associada;

Monitorar a função neural sensitiva e motora;

Reduzir a dose de corticóide conforme resposta terapêutica;

Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.

Na utilização da Prednisona, devem ser tomadas algumas precauções:

1. Registro do peso, da pressão arterial e da taxa de glicose no sangue para controle;

2. Fazer o tratamento antiparasitário com medicamento especifico para Strongiloydes stercoralis prevenindo a disseminação sistêmica deste parasita (Tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias ou 1,5g/dose unica, ou Albendazol na dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos).

3. A profilaxia da osteoporose deve ser feita com Cálcio 1000 mg/dia, Vitamina D 400-800 UI/dia ou Bifosfonatos (por exemplo, Alendronato 10 mg/dia, administrado com água, pela manhã, em jejum. Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentação matinal ocorra, no mínimo, 30 minutos após a ingestão do comprimido da alendronato).

II – Reação Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH)

A) A talidomida é a droga de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do quadro (para mulheres em idade fértil, observar a Lei n . 10.651 de 16 de abril de 2003 que dispõe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona na dose 1 a 2 mg/kg/dia;

Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento específico;

Introduzir corticosteroide em caso de comprometimento neural segundo o esquema já referido;

Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada;

Monitorar a função neural sensitiva e motora;

Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticóide conforme resposta terapêutica;

Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.

B) Outras indicações da corticoterapia para reação tipo 2 (ENH):

Mulheres grávidas e sob risco de engravidar

Irite ou iridociclite

Orquiepididimite

Mãos e pés reacionais

Glomerulonefrite

Eritema nodoso necrotizante

Vasculites

Artrite

Contraindicações da talidomida

C) Conduta nos casos de reação crônica ou subintrante:

A reação subintrante e a reação intermitente, cujos surtos são tão frequentes que, antes de terminado um, surge o outro. Estes casos respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida, mas tão logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Nesses casos recomenda-se:

1. Observar a coexistência de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infecções concomitantes, cárie dentária, estresse emocional;
2. Utilizar a Clofazimina, associada ao corticosteroide, no seguinte esquema: Clofazimina em dose inicial de 300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias.

D) Esquema terapêutico alternativo para reação tipo 2:

Utilizar a Pentoxifilina na dose de 1200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8/8 horas, associada ou não ao corticoide. Pode ser uma opção para os casos onde a Talidomida for contraindicada, como em mulheres em idade fértil. A Pentoxifilina pode beneficiar os quadros com predominio de vasculites. Reduzir a dose conforme resposta terapêutica, após pelo menos 30 dias, observando a regressão dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurológicos.

E) Tratamento cirúrgico das neurites:

Este tratamento é indicado depois de esgotados todos os recursos clinicos para reduzir a compressão do nervo periférico por estruturas anatômicas constritivas próximas. O paciente deverá ser encaminhado para avaliação em unidade de referencia de maior complexidade para descompressão neural cirúrgica, de acordo com as seguintes indicações:

1. Abscesso de nervo;
2. Neurite que não responde ao tratamento clinico padronizado dentro de quatro semanas;
3.  Neurites subintrantes;
4. Neurite do nervo tibial após avaliação, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sempre, responder bem ao corticóide. A cirurgia pode auxiliar na prevenção da ocorrência de úlceras plantares.

F) Dor neural não controlada e/ou crônica:

A dor neuropática (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inflamatório, associado ou não, a compressão neural, ou por sequela da neurite e deve ser contemplada no tratamento da neuropatia. Pacientes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, devem ser encaminhados aos centros de referencia para o tratamento adequado.

I. Para pacientes com quadro neurológico de difícil controle, as unidades de referencia poderão também adotar protocolo clinico de pulsoterapia com Metilprednisolona endovenosa na dose de 1g por dia até melhora acentuada dos sinais e sintomas, ate o máximo de tres pulsos seguidos, em ambiente hospitalar, por profissional experiente, quando será substituida por prednisona via oral.

II- Para pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, poderão ser utilizados antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) ou fenotiazinicos (Clorpromazina, Levomepromazina) ou anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxicarbamazepina, Gabapentina, Topiramato) observando as interações medicamentosas e seguindo todas as condutas descritas nos manuais do MS.

ESCHERICHIA COLI

Antes de falar dessa bactéria, tão em evidência nos últimos meses, devido ao surto recente na Alemanha, vamos relembrar algumas generalidades sobre as bactérias, aprendidas nas aulas de biologia dos tempos de escola.

Bactérias, são microorganismos celulares, pertencentes ao reino vegetal, que se reproduzem por cissiparidade ou divisão binária, isto é, cada microorganismo ao longo de determinado período de tempo, que varia de acordo com a espécie, se divide em dois. Outro tipo de reprodução, característico dos bacilos, é pela formação de esporos resistentes. Os esporos são corpúsculos esféricos ou ovóides, capazes de sobreviver em condições extremamente adversas, como grandes variações de temperatura e ação de agentes químicos.

Existem bactérias não danosas aos organismos vivos, chamadas saprófitas e bactérias nocivas, ou patogênicas.

As bactérias podem se apresentar sob várias formas. Denominam-se cocos às que tem formato de esfera. Estas por sua vez, quando aos pares, denominam-se diplococos; quando em forma de rosário, estreptococos; em forma de cachos, estafilococos.

Denominam-se bastonetes ou bacilos as bactérias em forma de bastão.

Algumas se apresentam com aspecto característico, em espiral, e são chamadas espirilos ou espiroquetas.

Tanto os cocos quanto os bacilos dividem-se em dois grandes grupos: Gram positivos (coram-se em roxo) e Gram negativos (coram-se em vermelho). Esta classificação é feita de acordo com a coloração pelo método de Gram, usada em exames laboratoriais.

Um destes tipos de exames é a cultura bacteriana, no qual se promovem condições ideais de alimentação, temperatura e crescimento a um determinado tipo de bactéria, chamados meios de cultura.

Os meios de cultura variam de acordo com o tipo de bactéria que se quer identificar. 

A Escherichia coli, é um bastonete Gram negativo, móvel, em sua maioria, que habita de forma constante o intestino humano, ou seja, pertence à família das enterobactérias. Cada pessoa evacua em média, com as fezes, um trilhão de bactérias E.coli todos os dias. A E. coli apresenta várias cepas, que nada mais são que subtipos, variações dentro da espécie. Na maior parte das vezes, esses subtipos são inofensivos ao organismo.

Todos os subtipos possuem lipossacarídeo (LPS), como todas as bactérias Gram-negativas. Esta molécula externa, em determinadas situações pode levar a uma ativação desproporcional o sistema imunológico e a vasodilatação excessiva, provocada pelas citocinas produzidas, pode levar ao choque sético e morte em casos de septicemia

Sua presença na água ou alimentos poderá caracterizar contaminação fecal.

A doença mais comum causada pela E. coli no homem, relaciona-se ao trato urinário, acreditando-se que ela passe do trato intestinal para o urinário, por via linfática. Sua ocorrência costuma ser maior em crianças, grávidas e portadores de lesões obstrutivas do trato urinário. Normalmente, o aparelho urinário é estéril, isto é, livre de bactérias, porém, é relativamente frequente a presença de alguns tipos, especialmente nas mulheres, devido à anatomia da genitália feminina.

Quando a bacteriúria (presença de bactérias na urina) for superior a 100.000 bactérias/ml de amostra, fica patente a infecção urinária.

Subtipos de E. coli  

Variam de indivíduo para indivíduo e de população para população. Ex: um um brasileiro poderia ser contaminado por um subtipo na Argentina, e seu sistema imune reagir favoravelmente à infecção. Entretanto um europeu exposto ao mesmo subtipo sofreria danos consideráveis à sua saúde pois suas defesas não reconheceriam a cepa comum aos sul americanos. E vice versa.

A cepa de E.coli que existe normalmente nos intestinos de um determinado indivíduo é bem conhecida e controlada pelo seu sistema imunológico, e raramente causa problemas exceto quando há debilidade do organismo.

Há, no entanto, cepas que provocam problemas de saúde, inclusive no Brasil. A mais conhecida é a O157:H7, que pode causar complicações em crianças.

Nos casos de enterite ou meningite neonatal, há invasão do lúmen intestinal por cepas diferentes daquelas normais no indivíduo.

A variação que está causando mortes na Europa se chama O104:H4. Ela causa os mesmos males que a cepa que já era conhecida, mas é bem mais agressiva. Por isso, está atacando também adultos e provocando problemas tão sérios.

A bactéria provoca lesões na parte de dentro do intestino que fazem com que saia muito sangue nas fezes. Por isso, essa variação também é conhecida como E.coli entero-hemorrágica (Ehec, na sigla em inglês).
Ela pode produzir ainda uma toxina chamada Shiga ou verotoxina, o que justifica suas outras nomenclaturas: E.coli produtora de verotoxina (VTEC) e E.coli produtora de toxina Shiga (STEC). Essa toxina provoca a quebra dos glóbulos vermelhos, o que leva à anemia, e provoca também insuficiência renal. A doença é conhecida como síndrome hemolítico-urêmica (SHU).

EPEC ("Enteropathogenic E.coli" ; E.coli Enteropatogênica): causam diarreias não sanguinolentas epidêmicas em crianças, especialmente em países pobres. Têm um fator de adesão aos enterócitos e produzem enterotoxinas, resultando em destruição dos vilos do intestino delgado, com má absorção dos nutrientes e consequente diarréia osmótica. Há também febre, náuseas e vômitos.

A EPEC foi a primeira categoria de E. Coli causadora de doença diarréica, identificada. Os primeiros estudos epidemiológicos relacionando EPEC com diarreia humana foram publicados na Alemanha nas décadas de 1920 e 1930.

1. ETEC ("Enterotoxic E.coli") - E.coli Enterotoxinogênica
2. EIEC ("Enteroinvasive E.coli)"  - E.coli Enteroinvasiva
3. EHEC ("Enterohemorragic E.coli")  -  E.coli Entero-hemorrágica
4. DAEC ("Diffusely adherent E.coli")
5. EAEC ("Enteroaggregative E.coli")  - E.coli Enteroagregativa
6. UPEC ("Uropathogenic E.coli")
7. SEPEC

Doenças

A E.coli está entre as principais causas de:

• Toxinfecção alimentar: é uma causa importante de Gastroenterites.
• Infecção do trato urinário (ITU): é a mais frequente (cerca de 80% dos casos) causa desta condição em mulheres jovens, podendo complicar em pielonefrite. Resultam da ascensão do organismo do intestino pelo ânus até ao orifício urinário e invasão da uretra, bexiga e ureteres. Frequentemente causadas pelo serovar UPEC. Também conhecida como cistite da lua de mel devido à propensão para aparecer em mulheres sexualmente ativas.
• Colecistite
• Apendicite
• Peritonite: se perfurarem a parede intestinal ou do tralto urinário. A mortalidade é alta.
• Meningite: a maioria dos casos de meningite em neonatos é causada pela E.coli.
• Infecções de feridas
• Septicémia:É uma complicação de estágios avançados não tratados de doença nas vias urinárias ou gastrointestinais. A mortalidade é relativamente alta.

Prevenção

No caso dos atuais surtos ocorridos na Europa, embora informando não haver riscos para o Brasil, a principal recomendação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária é lavar bem as mãos depois de ir ao banheiro ou entrar em contato com animais e antes de tocar quaisquer alimentos. O procedimento não é específico para a bactéria, serve para evitar a contaminação por alimentos em geral.

Frutas e vegetais devem ser bem lavados, principalmente se forem consumidos crus. Para evitar a transmissão da Ehec, o único meio garantido é cozinhar os alimentos à temperatura de 70ºC.

Fonte: Wikipédia
           Portal G1

HANSENÍASE

Reproduzido de:

Dermatologia na Atenção Básica de Saúde / Cadernos de Atenção Básica Nº 9 / Série A - Normas de Manuais Técnicos; n° 174 [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Políticas de Saúde

Departamento de Atenção Básica

Área Técnica de Dermatologia Sanitária

BRASÍLIA / DF – 2002

Hanseníase

CID-10: A30

DESCRIÇÃO DA HANSENÍASE

Doença infectocontagiosa, crônica, curável, causada pelo bacilo de Hansen. Esse bacilo é capaz de infectar grande número de pessoas (alta infectividade), mas poucos adoecem, (baixa patogenicidade). O poder imunogênico do bacilo é responsável pelo alto potencial incapacitante da Hanseníase.

DEFINIÇÃO DE CASO

Um caso de Hanseníase, definido pela Organização Mundial de Saúde-OMS, é uma pessoa que apresenta um ou mais dos critérios listados a seguir, com ou sem história epidemiológica e que requer tratamento quimioterápico específico: lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade; espessamento de nervo(s) periférico(s), acompanhado de alteração de sensibilidade; e baciloscopia positiva para bacilo de Hansen. Obs: a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico de Hanseníase. Os aspectos morfológicos das lesões cutâneas e classificação clínica nas quatro formas abaixo devem ser utilizados por profissionais especializados e em investigação científica. No campo, a OMS recomenda, para fins terapêuticos, a classificação operacional baseada no número de lesões cutâneas. O quadro abaixo sintetiza as formas clínicas de Hanseníase, com suas principais características.

Tabela 1: Sinopse para classificação das formas clínicas da Hanseníase

CARACTERÍSTICAS
Clínica	Baciloscopia	Forma clínica	Classificação operacional vigente para rede básica
Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemato-hipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pelos.	Negativa	Indeterminada (HI) (Figura 1)	PB Até 5 lesões de pele
Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, bem definidas, hipo ou anestésicas, comprometimento de nervo.	Negativa	Tuberculóide (HT) (Figura 2)
Lesões pré-foveolares (eritematosas, planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritemato-pigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresenta alterações de sensibilidade.	Positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou Negativa	Dimorfa (HD)	MB Mais que 5 lesões de pele
Eritema e infiltração difusas, placas eritematosas infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade.	Positiva (bacilos abundantes e globias)	Virchowiana (HV)

Notas: 1) Na Hanseníase virchoviana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais; 2) As manifestações neurológicas são comuns a todas as formas clínicas. Na Hanseníase indeterminada, não há comprometimento de troncos nervosos, expressos clinicamente. Na Hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e mais intenso; 3) Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados para fins de tratamento como multibacilares.

Figura 1: Hanseníase indeterminada: mancha hipocrômica.

 

Figura 2: Hanseníase tuberculóide.

SINONÍMIA

Mal de Hansen; antigamente a doença era conhecida como lepra.

ETIOLOGIA DA HANSENÍASE

Bacilo álcool-ácido resistente, intracelular obrigatório, denominado bacilo de Hansen ou Mycobacterium leprae.

RESERVATÓRIO

O homem é reconhecido como única fonte de infecção, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados.

MODO DE TRANSMISSÃO DA HANSENÍASE

Contato íntimo e prolongado com pacientes bacilíferos não tratados.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Em média 5 anos, podendo ir de meses a mais de 10 anos.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE

Os pacientes multibacilares podem transmitir Hanseníase, antes de iniciar o tratamento específico. A primeira dose de rifampicina é capaz de eliminar as cepas viáveis do bacilo de Hansen em até 99,99% da carga bacilar de um indivíduo.

COMPLICAÇÕES DA HANSENÍASE

Quando o diagnóstico é precoce e o tratamento quimioterápico do paciente é adequadamente seguido, com orientações de autocuidado para prevenir incapacidades, geralmente, a Hanseníase não deixa seqüelas e ou complicações. Um grupo de pacientes pode desenvolver episódios reacionais, que são intercorrências da reação imunológica do hospedeiro. Estas podem surgir no diagnóstico, durante o tratamento específico, ou após a alta do paciente. Nesse último caso, não requer a reintrodução da poliquimioterapia. As reações (ou episódios reacionais) são agrupadas em 2 tipos: o Tipo 1: também chamado reação reversa. Ocorre mais freqüentemente em pacientes com Hanseníase tuberculóide e dimorfa. Caracteriza-se por eritema e edema das lesões e/ou espessamento de nervos com dor à palpação dos mesmos (neurite). A neurite pode evoluir sem dor (neurite silenciosa). É tratado com Prednisona, VO, 1-2 mg/kg/dia, com redução em intervalos fixos, conforme avaliação clínica. São também indicação de uso de corticosteróides a irite / iridociclite e a orquite (consultar o Guia para o Controle da Hanseníase, da Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária/Ministério da Saúde). O Tipo 2, cuja manifestação clínica mais frequente é o eritema nodoso: os pacientes com Hanseníase virchowiana são os mais acometidos. Caracteriza-se por nódulos eritematosos, dolorosos, mais palpáveis que visíveis em qualquer parte do corpo. Pode evoluir com neurite. Trata-se com talidomida, VO, na dose de 100 a 400 mg/dia, somente em paciente do sexo masculino (é proibido o uso em mulheres em idade fértil, devido à possibilidade de ocorrência de teratogenicidade); ou prednisona, VO, 1-2 mg/kg/dia. A redução também é feita em intervalos fixos, após avaliação clínica.

DIAGNÓSTICO DA HANSENÍASE

Clínico, baseado na definição de caso. A baciloscopia e a histopatologia podem ser úteis como apoio diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Eczemátide, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema polimorfo, eritema nodoso, granuloma anular, eritema anular, lúpus, farmacodermias, pelagra, sífilis, alopécia areata, sarcoidose, tuberculose, xantomas, esclerodermias.

TRATAMENTO DA HANSENÍASE

Não é eticamente recomendável tratar o paciente de Hanseníase com um só medicamento.

Tabela 2: Esquemas recomendados poliquimioterapia - OMS

Formas / Medicamento	Paucibacilar (PB)	Multibacilar (MB)	PB Lesão Única sem envolvimento de tronco nervoso (1)
Rifampicina (RFM)	600 mg, 1 vez por mês supervisionada	600 mg, 1 vez por mês, supervisionada	600 mg, em dose única, supervisionada
Dapsona (DDS)	100 mg/dia autoadministrada	100 mg/dia autoadministrada	-
Clofazimina (CFZ)	-	300 mg, 1 vez por mês, supervisionada + 100 mg em dias alternados ou 50 mg/dia auto-administrada	-
Minociclina (Mino)	-		100 mg, em dose única, supervisionada
Ofloxacina (Oflô)	-		400 mg, em dose única, supervisionada

(1) Este esquema é conhecido como ROM (Rifampicina, Ofloxacina e Minociclina) e deve ser usado exclusivamente oara tratar pacientes PB com lesão única, sem envolvimento de troncos nervosos. Esse esquema é recomendado somente para uso em centros de referência.

TEMPO DE TRATAMENTO DA HANSENÍASE

Paucibacilares

6 doses mensais, em até 9 meses de tratamento.

Multibacilares

12 doses mensais, em até 18 meses de tratamento. Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões e/ou extensas áreas de infiltração cutânea poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria desses doentes continuará melhorando após a conclusão do tratamento com 12 doses.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA HANSENÍASE

A Hanseníase é mais comum em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Tem baixa letalidade e baixa mortalidade, podendo ocorrer em qualquer idade, raça ou gênero.

OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Reduzir o coeficiente de prevalência para menos de um doente em cada 10.000 habitantes. Esta meta será alcançada, diagnosticando-se precocemente os casos, tratando-os, interrompendo, assim, a cadeia de transmissão.

NOTIFICAÇÃO

Doença de notificação compulsória no Brasil.

MEDIDAS DE CONTROLE DA HANSENÍASE

Diagnóstico precoce dos casos, através do atendimento de demanda espontânea, de busca ativa e de exame dos contatos para tratamento específico, que deve ser feito em nível eminentemente ambulatorial.

PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES

Todo paciente de Hanseníase deve ser examinado minuciosamente e orientado quanto aos autocuidados para evitar ferimentos, calos, queimaduras (que podem ocorrer devido à hipoestesia e/ou anestesia), o que previne aparecimento de incapacidades. Observar que a melhor forma de preveni-las é fazer o tratamento poliquimioterápico de modo regular e completo. Ratifica-se ainda que o diagnóstico precoce do acometimento neural, com ou sem reação hansênica e seu tratamento adequado é medida essencial na prevenção de incapacidades.

VIGILÂNCIA DE CONTATOS

Contato intradomiciliar é toda pessoa que resida ou tenha residido com o paciente nos últimos 5 anos. Examinar todos os contatos de casos novos; os doentes devem ser notificados como caso novo e tratados. Os contatos sãos devem receber vacina BCG-ID. Quando houver a cicatriz por BCG-ID, aplicar mais 1 dose. Quando não houver a cicatriz, aplicar 1 dose.  Lembrando que atualmente não se faz mais a 2.ª dose nesses casos. Paralelamente, os contatos sãos devem ser orientados quanto aos sinais e sintomas da Hanseníase.

Tabela 3: Doses recomendadas para crianças

Faixa etária / Medicamento	RFM	DDS	CFZ
			Autoadministrada	Supervisonada/mês
0 – 5	150 – 300 mg	25 mg	100 mg/semana	100 mg
6 – 14	300 – 450 mg	50 – 100 mg	450 mg/semana	150 a 200 mg
> 15	Dose adulta	Dose adulta	Dose adulta	Dose adulta

RECIDIVA DA HANSENÍASE

Deve-se suspeitar de recidiva, com base nos seguintes parâmetros.

Paucibacilares

Paciente que, após alta por cura, apresentar: dor em nervo não afetado anteriormente, novas lesões e/ou exacerbações de lesões anteriores que não respondam à corticoterapia recomendada para tratar episódios reacionais do tipo 1, nas doses indicadas.

Multibacilares

Paciente que, após 5 anos de alta por cura, continuar apresentando episódios reacionais que não cedem à terapêutica com corticosteróide e/ou talidomida, nas doses recomendadas para tratar episódios do tipo 2. Considerar, na recidiva, a confirmação baciloscópica, ou seja, a presença de bacilos íntegros e globias.

Observações: 1) A ocorrência de episódio reacional após a alta do paciente não significa recidiva da doença. A conduta correta é instituir apenas terapêutica antirreacional (prednisona e/ou talidomida); 2) Todo caso de recidiva deve, após confirmação, ser notificado como recidiva e reintroduzido novo esquema terapêutico; 3) A Hanseníase não confere imunidade. Os parâmetros para diferenciar recidiva e reinfecção não estão claros na literatura.

Fonte:  site MedicinaNet