 Dra. Claudia P. M. S. de Oliveira Dr. Antonio Atílio Laudanna As diarréias constituem uma das afecções mais comuns em todo o mundo. Afetam pessoas de todas as idades e são uma das principais causas de mortalidade infantil em países em desenvolvimento. As diarréias são definidas clinicamente pela eliminação de fezes de consistência diminuída ou líquida, com aumento do número de evacuações. Representam uma resposta inespecífica do intestino a diversas agressões como infecções, infestações parasitárias, auto-imunidade, isquemia, reações a drogas, cirurgias e neoplasias. Quanto à fisiopatologia podem ser divididas em: osmótica, exsudativa, secretora e motora. A diarréia osmótica resulta da presença de substâncias inabsorvíveis, de alta osmolaridade, que carreiam grande quantidade de água para a luz intestinal, superando a capacidade intestinal de absorção. Intolerância à lactose é um exemplo de diarréia osmótica. Já na diarréia secretora, como o próprio nome menciona, há grande secreção de fluidos e eletrólitos ativamente para a luz intestinal. Esta secreção aumentada decorre de vários fatores, entre eles, da ação de toxinas que interferem no sistema adenilciclase com estímulo do AMP cíclico (Vibrio cholera, E. coli enteropatogênica), da secreção de hormônios (Vipoma, carcinóide) ou da lesão das vilosidades intestinais (Rotavírus). Exemplo clássico deste tipo de mecanismo fisiopatológico é aquele causado pelo vibrião colérico. A diarréia exsudativa decorre da invasão do patógeno na mucosa intestinal (E.coli enteroinvasiva, Salmonella, Shigella e outras) ou agressão imunomediada, com perda da integridade da mucosa, citólise e necrose celular, resultando na exsudação de muco, sangue e células inflamatórias (doenças inflamatórias intestinais). E por fim, a diarréia motora, que é conseqüente a alterações da motilidade intestinal, a qual está sob influência do sistema nervoso autônomo e central. Doenças que promovem uma hipermotilidade intestinal, como o hipertireoidismo e alguns casos de diabetes, são exemplos que causam diarréia motora; estes temas serão abordados nas próximas publicações. Quanto à duração, as diarréias podem ser classificadas em agudas quando não ultrapassam 3 semanas e crônicas quando excedem este período. As formas agudas são mais freqüentes, tendem a ser autolimitadas e cursar de forma benigna. As principais causas de diarréia aguda são as infecciosas: virais (Rotavírus), bacterianas (Shigellas, Salmonellas, cepas patogênicas de E.coli, Vibrio cholera, Yersínia enterocolitítica, entre as principais) e parasitárias (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, S. stercoralis). A presença de diarréias nas parasitoses é variável, podendo ser episódica, recorrente e em muitos casos ausente. Nas diarréias agudas de caráter autolimitado, o tratamento se resume na maioria dos casos em hidratação oral. Nas formas disentéricas, em pacientes desnutridos, imunocomprometidos, idosos ou febris, o diagnóstico etiológico se impõe, devendo ser efetuadas coproculturas e parasitológicos para melhor elucidação diagnóstica e adequação terapêutica. As diarréias crônicas têm como principais causas a doença inflamatória intestinal (RCUI, Doença de CROHN), as parasitoses (Giardíase, Amebíase), as infecções bacterianas (por Yersínia, Campylobacter jejuni, Cryptosporidium), cirurgias prévias (gastrectomia, colecistectomia, ressecção intestinal), neoplasias (linfoma intestinal, adenocarcinoma de cólon, carcinóide), doença celíaca, doença de Whipple, deficiência de dissacaridases, pancreatopatias e colite colágena. Nas diarréias crônicas, a investigação diagnóstica se impõe, devendo-se incluir, além da anamnese cuidadosa, exame parasitológico de fezes, coprocultura, balanço de gordura nas fezes, teste de D-xilose, dosagem de alfa 1-antitripsina nas fezes para avaliar perda protéica, morfologia do delgado e colonoscopia. Não atribuir apressadamente a diarréia a distúrbios "nervosos" não definidos. A abordagem diagnóstica deverá obedecer a raciocínio lógico e científico, de acordo com a localização mais provável, alta ou baixa, baseando-se na história clínica. O tratamento será direcionado para a patologia específica, associado a medidas de ordem geral como manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, combate à desnutrição e eventualmente, se muito necessário, sintomáticos com parcimônia. Merecem atenção especial as diarréias que acometem pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), lembrando que 70% dos pacientes com SIDA desenvolvem diarréia na evolução da doença, sendo que 50-80% têm como causa infecções ou infestações oportunistas. As principais são aquelas relacionadas ao Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Giardia lamblia, Citomegalovírus (CMV), Herpes simples, M. tuberculosis, M. avium e o próprio HIV. Nestes doentes a abordagem diagnóstica deve ser mais minuciosa, com culturas de fezes, múltiplas biópsias endoscópicas, culturas especiais para determinados patógenos. Quando instituídas medidas terapêuticas precoces, grande parte destes agentes patogênicos são eliminados. Enfatizamos que tumores vilosos do ceco são particularmente causadores de diarréia, ou mudam o comportamento intestinal quer para diarréia quer para constipação, enquanto que os do cólon esquerdo tendem mais freqüentemente a causar obstipação. |
Fonte Revista de Gastroenterologia da Fugesp
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